Kelengkapan Informasi Medis Untuk Mendukung Kodefikasi Penyakit Jantung Guna Mewujudkan Kualitas Data Informasi Medis Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Abstract

Kelengkapan informasi medis yang terdapat dalam Dokumen Rekam Medis (DRM), khususnya pada
kasus penyakit jantung, sangat diperlukan karena kesinambungan informasi medis untuk melihat
diagnosis mana yang paling banyak menghabiskan resource selama episode perawatan di Rumah
Sakit, dan selanjutnya untuk dasar penetapan kode diagnosis utama dengan menggunakan ICD-10.
Hasil observasi di RS Islam Sultan Agung Semarang, ditemukan adanya informasi dalam lembar
anamnesis yang tidak lengkap, serta dokter dalam melakukan pencatatan penulisan diagnosis utama,
terdapat lebih dari satu diagnosis. Sehingga petugas coder harus melakukan analisis lembar-lembar
rekam medis, untuk menentukan mana yang kode utama dan kode sekunder dengan menggunakan
aturan re-seleksi jika dokter tidak dapat dikonfirmasi. Temuan tersebut dapat berdampak pada
pelaporan, dimana diagnosis utama hanya tertulis 1 diagnosis, sedangkan diagnosis sekunder boleh
ditulis lebih dari 1 diagnosis. Penelitian bertujuan untuk menganalisis kelengkapan dokumen rekam
medis yang mendukung penetapan kode penyakit jantung di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang.

Jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan cross-sectional. Objek penelitian adalah dokumen
rekam medis rawat inap pasien BPJS penyakit jantung, dan subyek penelitian adalah coder rawat
inap. Pengumpulan data menggunakan teknik wawancara pada dan observasi DRM dengan
menggunakan lembar checklist diagnosis jantung. Data dianalisis menggunakan teknik analisis
deskriptif yang didukung dengan teknik validitas konten.
Hasil review analisis kuantitatif pada 27 sampel DRM pada pasien BPJS penyakit jantung,
menunjukkan kelengkapan terbesar analisis kuantitatif terletak pada review identifikasi yaitu 22
(81,5%) dokumen dan ketidaklengkapan terbesar pada review autentikasi yaitu 15 (55,6%) dokumen.
Kekonsistenan terbesar pada analisis kualitatif terdapat pada review informed consent yaitu 27 (100%)
DRM dan ketidakkonsistenan terbesar pada review konsistensi pencatatan hal-hal yang dilakukan
saat pengobatan dan perawatan yaitu 7 (25,9%) DRM. Saran untuk tenaga medis sebagai pelaksana
asuhan kesehatan pada pasien, khususnya pasien BPJS, penyakit jantung, agar memperhatikan
pengisian kelengkapan dokumen rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan rekam medis
dan menunjang pelaporan Rumah Sakit.

Kata kunci: Dokumen Rekam Medis, Review Kuantitatif, Review Kualitatif, Penyakit Jantung, pasien
BPJS